RECOMENDACIONES DE LA DRA. DESCANSO ®
MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE HIGIENE DEL SUEÑO PARA ADOLESCENTES
(PARA ADQUIRIR O MANTENER UN BUEN PATRÓN DE SUEÑO)
Durante la adolescencia los jóvenes pasan por cambios físicos, psicológicos y sociales que les van preparando para la vida adulta. En esta etapa tan importante del desarrollo, el sueño desempeña un papel destacado, ya que una buena higiene de sueño favorecerá el desarrollo físico y mental y será imprescindible para realizar las actividades diarias con normalidad.
¿Cuáles son los patrones de sueño del adolescente? ¿Cómo es el sueño y cuánto debe dormir?
Como ya he hablado en otras ocasiones, algo tan importante como el descanso nocturno sufre muchos cambios a lo largo de la vida y variará debido a factores externos y la propia edad del individuo. Durante la adolescencia ya aparecen cambios en el sueño si lo comparamos con edades previas:
Los principales cambios que notarán los jóvenes son:
- Necesitan descansar entre 9 y 10 horas al día aproximadamente. Si se produce un retardo en el horario de dormir, esto se refleja también en el despertar.
- El horario de su sueño también sufrirá modificaciones (comenzarán a acostarse y levantarse más tarde de la cama) y será más constante, ya que se reducirán los despertares nocturnos, es decir, los despertares durante el sueño disminuyen significativamente en la etapa prepuberal, respecto a la infancia.
- Retraso de fase asociado al inicio de la pubertad y ocasionado por retraso del inicio de la secreción nocturna de melatonina.
- Acortamiento del tiempo de sueño. Se asocia a un incremento de los niveles de somnolencia.
- Disminución del sueño profundo. Contribuye al incremento de la somnolencia
- Mayor tolerancia al déficit de sueño.
- Patrones irregulares de sueño.
EN especial en los adolescentes, se ha destacado la prevalencia de factores psicológicos, cambios en el patrón circadiano, incidencia de comportamientos sociales o de hábitos, que afecta de manera predominante el buen dormir principalmente, el comportamiento de los padres puede afectar el funcionamiento psicológico de sus hijos y dormir.
¿Qué consecuencias puede tener en el adolescente dormir poco de manera habitual o hacerlo con horarios irregulares?
Un sueño inadecuado ya sea por calidad o por cantidad puede alterar significativamente el funcionamiento diurno de los adolescentes. Esto se manifiesta en forma de excesiva somnolencia diurna, alteraciones del comportamiento con dificultad para la atención o concentración, y alteraciones del estado de ánimo con apatía o irritabilidad. Todo ello deriva frecuentemente en un deterioro en el aprendizaje y el rendimiento escolar, o en problemas en las relaciones con familia y amigos, adicciones, depresión o suicidio. Existe una tendencia inherente al adolescente a dormir menos horas de las recomendadas para su edad. La influencia de diversos factores externos, y las peculiaridades propias del sueño en la adolescencia, derivan a menudo en una deuda crónica de sueño.
Por el contrario, un mayor tiempo en cama (no más de 11 horas), mejor calidad del sueño y menores despertares, se ha relacionado con buen rendimiento escolar y menos diferencia de tiempo de sueño entre los días escolares y los fines de semana.
En muchos casos la consecuencia de la tendencia biológica al retraso de fase es la dificultad para dormirse (durante el período en el que su temperatura corporal está aumentada) y levantarse pronto (en el período en el que su temperatura corporal está descendida) hasta que el ritmo de su temperatura corporal sea adelantado (lo cual requiere una conducta constante durante semanas). Esto crea un círculo vicioso de déficit de sueño con latencias de sueño mayores de 30 minutos que se han asociado a mayores dificultades escolares.
El déficit crónico de sueño afecta el estado de ánimo. Los adolescentes que duermen 6 h y 15 m o menos de manera habitual tienen una mayor tendencia depresiva que los que duermen 8 h 45 m o más.
El tiempo dedicado al sueño es básico, pero no lo es menos la regularidad de horarios; la irregularidad de horarios se ha relacionado con un peor rendimiento escolar, alteraciones en la atención, concentración, razonamiento y habilidades psicomotoras así como un incremento de su irritabilidad, ansiedad y depresión aunque regularmente duerman 8 horas.
Desde el punto de vista metabólico el déficit crónico de sueño en el adolescente se ha asociado a un incremento de la resistencia a la insulina de manera que educar para mejorar el hábito de sueño en esta etapa podría reducir el riesgo de diabetes.
¿Cuáles son las causas de una excesiva somnolencia diurna en el adolescente?
- Deuda crónica de sueño, sueño insuficiente
- Alteración del ritmo circadiano (variaciones diarias de los procesos corporales que se producen en un ciclo de aproximadamente 24 horas, basado en la rotación diaria de la Tierra alrededor del sol), insomnio
- Narcolepsia e hipersomnia idiopática
- Síndrome De Piernas Inquietas (SPI) y Movimientos Periódicos (MP) de las piernas
- Parasomnias
- Fármacos y tóxicos
- Deuda crónica de sueño. sueño insuficiente
La duración del sueño nocturno varía en función de la edad. Los adolescentes precisan dormir 9 – 10 horas de sueño nocturno todos los días de la semana para rendir adecuadamente durante el día. En el sueño del adolescente destaca una clara tendencia a dormirse y despertarse más tarde de lo normal, es decir más tarde del horario socialmente aceptado.
Existen, por otra parte, factores externos que contribuyen a empeorar la deuda de sueño. La influencia paterna es fundamental, y sin embargo existen estudios que determinan que sólo un 5% de los adolescentes siguen una rutina de sueño pautada por sus padres, siendo lo más habitual que se acuesten cuando hayan terminado sus deberes, su cena, o sus relaciones sociales y/o familiares o sencillamente cuando ellos mismos sienten que tienen sueño. Esto hace que aparezca una cierta anarquía de horarios y un sueño frecuentemente insuficiente.
El determinante fundamental de la hora de despertarse de los adolescentes es el horario escolar. Estudios al respecto han demostrado que horarios más adecuados a esta franja de edad, con comienzo de clases 1-2 horas más tarde de lo habitual, podrían mejorar ostensiblemente el cansancio y la excesiva somnolencia diurna del adolescente. Cada vez existen más trabajos científicos que apoyan que el uso de ordenadores, videoconsolas o tablets en las horas previas a acostarse, tiene un impacto claramente negativo sobre el sueño nocturno del adolescente.
- Alteración del ritmo circadiano. Insomnio
Más de un 7% de los adolescentes típicamente presentan una marcada dificultad para iniciar y finalizar el sueño en un horario normal, y prefieren acostarse entre las 2 y las 4 de la madrugada y levantarse entre las 10 de la mañana y las 12 del mediodía. Esta alteración del ritmo circadiano se denomina síndrome de retraso de fase. Lo que ocurre es una desincronización entre el marcapasos central que condiciona la ritmicidad interna y los sincronizadores ambientales externos (horarios, ciclo luz/oscuridad). Además del ritmo circadiano de vigilia/sueño, existen alteraciones de otros ritmos biológicos como el ritmo de temperatura corporal y el ritmo de secreción de la hormona del sueño melatonina. La estructura del sueño, sin embargo, permanece intacta. Los adolescentes afectos precisan del uso de varios despertadores e incluso de la intervención parental para poder levantarse a la hora debida. En fin de semana, pueden llegar a dormir muchas más horas de lo habitual, e incluso levantarse a mediodía o a la hora de comer. El abordaje de este trastorno se basa en la exposición a luz solar intensa a primera hora del día o en la utilización de lámparas de luminoterapia para los casos más graves. Por otra parte, el uso de melatonina puede ser útil para resincronizar el sueño, pero a día de hoy no existe consenso en lo referente a dosis y momento de administración y no existen estudios suficientes sobre seguridad del fármaco para este grupo de edad.
El insomnio es el trastorno de sueño más frecuente a cualquier edad. Los individuos que lo padecen, se quejan de dificultad para iniciar el sueño, para mantenerlo, despertar precoz o sueño fragmentado o de baja calidad, con consecuencias diurnas. En adolescentes, como acabamos de ver, el más frecuente es el insomnio de conciliación provocado por el retraso de fase. Menos frecuentemente, podemos encontrar dificultad para el inicio y / o mantenimiento del sueño provocada por un síndrome de piernas inquietas, un trastorno psiquiátrico o por estados de ansiedad o estrés vital.
- Narcolepsia e hipersomnia idiopática
La narcolepsia puede ser considerada como un trastorno por discontrol del sueño REM. A día de hoy sabemos que la base fisiopatológica es un déficit del neuropéptido hipocretina, también conocido como orexina. Los síntomas de la narcolepsia aparecen por intromisión del sueño REM en la vigilia o viceversa. La denominada “tétrada narcoléptica” se compone de:
- Excesiva somnolencia diurna y ataques de sueño bruscos que se acompañan frecuentemente de siestas cortas y refrescantes.
- Cataplejía: pérdida súbita del tono muscular focal o generalizada desencadenada por emociones, frecuentemente positivas (risa, cosquillas, sorpresa…) y en ocasiones negativas (enfados, disgustos…). Los episodios de cataplejía se caracterizan porque el sujeto no presenta alteración de nivel de conciencia, lo que permite diferenciarlos de episodios sincopales o de crisis epilépticas parciales complejas o generalizadas que cursan con diversos grados de alteración del nivel de conciencia.
- Parálisis del sueño: episodios de parálisis del cuerpo en el momento de conciliar el sueño o al despertar, que causan gran angustia al que lo padece. En la narcolepsia es típico que aparezcan al inicio del sueño, pero también pueden aparecer al final del mismo.
- Alucinaciones hipnagógicas (al inicio del sueño) y/o hipnopómpicas (al final del sueño) frecuentemente visuales y también auditivas.
- Otros síntomas: conducta automática. Fragmentación-interrupción del sueño nocturno. Trastornos emocionales y del comportamiento.
Los síntomas de la narcolepsia típicamente comienzan en la adolescencia y edad adulta temprana pero habitualmente la enfermedad se diagnostica varios años después. En ocasiones, los adolescentes con narcolepsia son incorrectamente diagnosticados: la excesiva somnolencia puede atribuirse a la existencia de una hipersomnia idiopática o ser tomada como falta de interés por parte del paciente, por lo que injustamente son tomados por holgazanes. La cataplejía como se ha mencionado antes, puede ser confundida con epilepsia o con episodios sincopales. Las alucinaciones y los frecuentes problemas emocionales del adolescente narcoléptico pueden ser erróneamente diagnosticados como un trastorno psiquiátrico. El diagnóstico de la enfermedad es fácil si todos los síntomas están presentes. Si la cataplejía no está presente necesitamos realizar pruebas complementarias que nos ayuden. En primer lugar, un polisomnograma nocturno (PSG) seguido de un test de latencias múltiples del sueño (TLMS) el día posterior. La latencia media en el TLMS realizado en adolescentes narcolépticos ha mostrado valores por debajo de 6 minutos (latencia normal: 15 minutos). La presencia de sueño REM (SOREMs) en 2 o más de las siestas apoya la existencia de narcolepsia, aunque también puede ser un hallazgo frecuente en adolescentes con privación crónica de sueño y en particular de sueño REM. El adolescente narcoléptico ha de tener una rigurosa higiene del sueño y programarse pequeñas siestas a lo largo del día para minimizar la clínica. Frecuentemente se precisará un tratamiento farmacológico adyuvante: para la excesiva somnolencia diurna habitualmente se utilizan fármacos del tipo de la anfetaminas y/o el modafinilo, y para la cataplejía, antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Más recientemente ha aparecido el oxibato sódico como opción terapéutica actuando sobre la cataplejía, la somnolencia y la fragmentación del sueño.
La hipersomnia idiopática es el término que define a pacientes que presentan una excesiva somnolencia diurna pese a un tiempo de sueño nocturno adecuado a su edad y que no presentan la tétrada narcoléptica. Frecuentemente existe aturdimiento, confusión y en ocasiones cierta agresividad en los primeros minutos tras despertar, conocida como “borrachera del sueño” y las siestas son largas y a menudo poco restauradoras. El TLMS demuestra una somnolencia patológica en ausencia de SOREMs. Aquí también se utilizan fármacos del tipo de las anfetaminas y/o el modafinilo.
- Síndrome De Piernas Inquietas (SPI) y Movimientos Periódicos (MP) de las piernas
El SPI se incluye dentro de los trastornos del movimiento y se caracteriza por una urgencia para mover las piernas debida a una sensación de disconfort (presión, cosquilleo etc.), que aparece en situaciones de reposo y que mejora claramente con la deambulación o el movimiento de las piernas. Tiene un predominio vespertino, por lo que la mayor intensidad de los síntomas se percibe a última hora del día o ya en la cama. El SPI es más habitual en personas de edad avanzada pero se ha asociado a insomnio y más recientemente a déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes. Es frecuente su asociación con MP de las piernas durante el sueño. Su fisiopatología permanece aún incierta, pero existe una frecuente agregación familiar y por otra parte se reconocen formas idiopáticas y formas secundarias por ejemplo a fallo renal o a diabetes mellitus. El metabolismo del hierro frecuentemente está comprometido, por lo que no es raro encontrar cifras bajas de ferritina, y por ello, uno de los tratamientos de elección para el SPI son los suplementos de hierro oral e incluso endovenoso en los casos más graves. Otros tratamientos utilizados en este trastorno del sueño son los agonistas dopaminérgicos, la gabapentina, pregabalina e incluso las benzodiacepinas.
- Parasomnias
Las parasomnias son trastornos de la conducta durante el sueño, más propias de la edad infantil pero que pueden perdurar o reaparecer en la adolescencia. Son estados disociados, por presencia de despertares bruscos desde sueño NREM o desde sueño REM.
Dentro de las primeras (parasomnias NREM) se encuentran los despertares confusionales, los terrores nocturnos o el sonambulismo y dentro de las segundas (parasomnias REM) se encuentran las pesadillas, la parálisis del sueño aislada recurrente o el trastorno del comportamiento durante el sueño REM.
Las parasomnias suelen remitir con el tiempo y únicamente tienen repercusión diurna cuando son muy frecuentes y numerosas. Las medidas a tomar al respecto es establecer medidas de seguridad en el domicilio, fortalecer la higiene del sueño y evitar la deuda de sueño que propicia este tipo de eventos. Sólo cuando son muy numerosas o tienen un contenido angustioso, pueden precisar de tratamiento psicológico.
- Fármacos y tóxicos
Existen diversos fármacos con efectos sobre la cantidad y calidad del sueño del adolescente entre los que destacamos los fármacos utilizados para procesos gripales o alérgicos como la pseudoefedrina que causa insomnio o los antihistamínicos que causan sedación. Aunque existe controversia al respecto, los estimulantes de duración muy larga administrados en adolescentes con TDHA pueden paradójicamente incrementar la somnolencia diurna por empeorar la calidad del sueño nocturno. El alcohol tiene efecto sedante en un primer momento pero causa insomnio de mantenimiento de rebote, el sueño por tanto es ligero y poco restaurador. La cafeína, la nicotina y numerosas drogas ilegales provocan insomnio de conciliación o mantenimiento y/o fragmentación del sueño.
- Trastornos respiratorios del sueño:
La aparición de trastornos respiratorios durante el sueño en la adolescencia está condicionada fundamentalmente por la existencia de obesidad, alternaciones craneofaciales y enfermedades neuromusculares.
Dentro de las patologías existentes la de mayor significación y prevalencia es sin duda el Síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS). Igual que en el adulto el SAHS en la edad pediátrica se caracteriza por episodios repetitivos de obstrucción de la Vía aérea superior (VAS) que condiciona una alteración de la ventilación normal durante el sueño y los patrones de sueño normales. Se trata de una patología crónica, de curso evolutivo incierto, con un gran espectro de severidad, y en la que influyen situaciones prácticamente epidémicas en nuestra sociedad –fundamentalmente el exceso de peso-. Esta última afirmación implica fundamentalmente a los adolescentes donde un reciente estudio efectuado en nuestro medio encuentran una prevalencia de sobrepeso del 20.5% y de obesidad del 8.5% en un población entre 12-16 años, a lo que hay que añadir que aproximadamente el 80% de los adolescentes con obesidad persistirán con el mismo diagnóstico durante la edad adulta.
A pesar de ser una entidad bien conocida en adultos el SAHS pediátrico ha sido menos estudiado y el grado de infradiagnóstico es muy elevado. En la actualidad y en base a las contribuciones fisiopatológicas se ha propuesto una clasificación del SAHS en edad pediátrica en dos subtipos:
- El subtipo I se asociaría a hipertrofia adenoamigdalar en ausencia de obesidad
- El subtipo II asociado principalmente con obesidad en presencia de hiperplasia linfática leve. Es este subtipo es que mayormente afecta al adolescente.
- También se ha propuesto un tercer tipo de SAHS asociado a anomalías craneofaciales o neuromusculares.
De la misma manera que en el adulto, los niños obesos presentan más riesgo para desarrollar trastornos respiratorios durante el sueño y la severidad de los mismos es proporcional al grado de obesidad. De tal manera que por cada incremento de 1 Kg/m2 del IMC según edad y sexo, el riesgo de SAHS se incremente en un 12%.
En un reciente estudio publicado en la revista Thorax,(10) de 23.998 pacientes diagnosticados de SAHS en la edad pediátrica, un 10 % ocurría en la adolescencia. En este mismo estudio se evidencia la gran relevancia de esta enfermedad en la morbimortalidad de estos pacientes. No sólo la carga de morbilidad es muy elevada con mayor diagnóstico de enfermedades tanto directas como indirectas (enfermedades del sistema nervioso, otorrinolaringológicos, respiratorios, infecciones, neoplasias, enfermedades gastrointestinales etc…) sino que la supervivencia en los pacientes con SAHS es inferior con un riesgo de muerte a cinco años 6.58 veces mayor que pacientes control sin SAHS. Otros estudios demuestran para un mismo nivel de obesidad una comorbilidad aumentada en el grupo de pacientes con diagnóstico de SAHS moderado o severo con un mayor % de resistencia a la insulina (11).
Todos estos datos unidos al elevado infradiagnóstico de la enfermedad y a la epidemia creciente de obesidad en la adolescencia nos deben alertar sobre los mecanismos necesarios para efectuar un correcto diagnóstico y tratamiento en este grupo de edad.
La sintomatología del SAHS en la adolescencia a diferencia del SAHS infantil es muy similar a la del SAHS en la edad adulto e incluye síntomas típicos como el cansancio y la excesiva somnolencia diurna. Es muy frecuente el bajo rendimiento en los estudios, alteraciones del comportamiento y del estado de ánimo.
En cuanto al tratamiento del SAHS en la adolescencia si existen alteraciones de la esfera ORL o maxilofacial que contribuyan al mismo, la opción quirúrgica puede ser necesaria (especialmente la adenoamigdalectomía) pero en general y, especialmente si la causa es el exceso de peso el tratamiento es similar al adulto mediante la aplicación de presión positiva en la vía aérea (CPAP). No debemos olvidar tampoco la importancia de los tratamientos ortodóncicos-ortopédicos en esta edad. El principal desafío es la consecución de un adecuado cumplimiento con CPAP. Los estudios efectuados son escasos, muestran datos heterogéneos y no están dirigidos a la población adolescente. Uno de los más recientes que aporta datos de edades comprendidas entre los 12 y los 16, (12) evidencia como tan sólo 1/3 de los pacientes en los que se prescribió CPAP cumplía adecuadamente la terapia, 1/3 la utilizaba de manera insuficiente y otro tercio la rechazaba. Mención aparte merecen las enfermedades que cursan con debilidad muscular y que van a condicionar fallo respiratorio que inicialmente aparece durante el sueño. Hay que destacar que es en la franja de edad de la adolescencia donde en muchas ocasiones este tipo de patologías requieren el inicio de soporte ventilatorio no invasivo.
Los adolescentes presentan con cierta frecuencia problemas derivados de una baja calidad y/o cantidad de sueño nocturno. El papel de los padres es el de establecer correctas rutinas del sueño en sus hijos desde pequeños, y estar alerta a posibles problemas de sueño que puedan acontecer en cualquier momento de su desarrollo vital. Es fundamental para los pediatras y los profesionales del sueño descartar en primer lugar la deuda crónica de sueño como causa de excesiva somnolencia diurna en el adolescente, e incluir diversos test y algoritmos diagnósticos como complemento a la anamnesis clínica, para descartar la existencia de cualquier trastorno respiratorio o no respiratorio del sueño. Además del tratamiento específico de cada uno de estos trastornos, debemos recordar que promocionar la higiene del sueño y la necesidad de hábitos saludables es la clave para prevenir la aparición y/ o cronificación de problemas del sueño a cualquier edad (Tabla 1). En este sentido, los programas de intervención en colegios e institutos han demostrado ser eficaces para motivar al adolescente a corregir aquellas conductas inapropiadas en relación al sueño y sustituirlas por otras más adecuadas
¿Qué podemos hacer para crear y mantener unos hábitos de sueño?
- Es importante tener información acerca de los cambios en la adolescencia, especialmente sobre el retraso normal del inicio del sueño, las mayores necesidades de dormir y las alteraciones que producen en el sueño el uso de móviles, Internet… inmediatamente antes de acostarse.
- Hay que aprender a reconocer en el joven o la joven los signos de déficit de sueño: irritabilidad, dificultad para despertarse, recuperación del sueño durante el fin de semana…
- Hay que dialogar familiarmente sobre el sueño y su influencia para la salud y el bienestar. El objetivo es sensibilizar al adolescente acerca de la importancia del sueño.
- Se debe tener presente la importancia que tiene el ejemplo de buenos hábitos de higiene del sueño por parte de los padres.
- Conviene tratar de favorecer en el hogar, al final de la tarde o primeras horas de la noche, un ambiente favorable al sueño.
- Se debe tratar de evitar que el joven pueda compensar el déficit de sueño acumulado durante la semana con un aumento de horas de sueño los fines de semana, más allá de lo razonable. Si se deja que duerma un par de horas más, puede resultar beneficioso; pero, si se levanta el domingo a mediodía, hará difícil retomar la hora habitual de acostarse esa noche.
- Crear unos horarios regulares para las comidas y evitar el consumo de bebidas y comidas estimulantes, especialmente por la tarde y por la noche.
- El ejercicio físico también debe estar presente en la vida del adolescente, pero hay que evitar practicarlo las horas previas a irse a la cama.
- Una hora antes de irse a la cama hay que dejar de estudiar, jugar a los videojuegos o utilizar los aparatos electrónicos como el móvily evitar dormirse con la televisión puesta.
- Si se duerme siesta, debe ser corta (entre 30-45 minutos y a primera hora de la tarde)
- El tabaco, el alcohol y otras drogas tienen efectos nocivos sobre el sueño y sobre la propia salud en general
- Una exposición a luz intensa por la mañana ayuda a adelantar la fase de sueño. No es conveniente utilizar las gafas de sol de forma rutinaria.
- Hay que favorecer las actividades estimulantes en aquellas horas del día con tendencia al sueño.
- Es importante tener una regularidad en los horarios de las comidas.
- También hay que evitar los estimulantes (cafeína, bebidas de cola…), especialmente después de la comida del mediodía.
- Hay que evitar las actividades de alerta (estudio, videojuegos, uso de móviles…) una hora antes de dormir.
- Hay que evitar dormirse con la televisión puesta, porque esto disminuye la profundidad del sueño. Idealmente, no hay que colocar la televisión en el dormitorio.
- Es bueno aprender a relajarse y a expresar adecuadamente las emociones.
¿Cuándo se debería remitir al experto en sueño un adolescente específicamente con insomnio?
Nos referiremos exclusivamente al adolescente diagnosticado de insomnio primario y al adolescente con insomnio en el que no se detectan síntomas ansiosos. En el resto de los casos deberán seguirse los pasos propios de cada cuadro en particular. En el caso del adolescente con insomnio las indicaciones de derivación al experto en sueño son:
▪ Duerme poco y no mejora con tratamiento conductual / farmacológico a las dos semanas de iniciado el tratamiento.
▪ Se duerme en clase reiteradamente a pesar de mejorar la higiene de sueño y el adecuado tratamiento del insomnio.
▪ Necesidad de siestas rutinarias y/o “ataques de sueño diurno inesperados”.
▪ Suceden cosas “raras” por la noche que no se solucionan al mejorar la higiene de sueño.
▪ Horario sueño “poco convencional” de manera continuada.
▪ Inicio de parasomnias.
Para finalizar, recuerdo que pueden seguirme como Dra. Descanso ® a cualquiera de mis redes sociales o ingresando a mi blog http://doctoradescanso.com/
Psic. Alicia D de P
Dra. Descanso ®
Fuente:
Modificado de Grupo Pediátrico de la Sociedad Española del Sueño (SES) y Grupo del Sueño de la Sociedad Española de Pedriatriaextrahospitalaria y Atención primaria (SEPEAP)
https://www.adolescenciasema.org/usuario/documentos/9-el-insomnio-del-adolescente.pdf
